Odborný pohled na perimenopauzu: jaké má projevy, léčbu, prevenci a jak se na ni připravit?

Novorozenecké období, odborně nazývané neonatální období, kdy je přibližně 3. týdny ovlivněno hormony matky. V průběhu 3 až 6 týdnech života nastává období hormonálního klidu, které vlivem činnosti utlumeného centra v mozku trvá přibližně do 8. roku infantilního (dětského) období.

Kolem 9. roku začíná u dívek rychlý růst, mezi 10 až 12. rokem puberta, která je charakteristická růstem reprodukčního systému. Během 10. až 15. roku se dívka "mění na ženu", přichází první menstruace. 

Za pohlavně zralou se žena považuje v nejdelším období a to mezi 18. až 45. rokem života. Období je charakteristické pravidelnou menstruací, kdy je žena schopna těhotenství a porodu děťátka.

Nejvyšší schopnost otěhotnět má žena mezi 20. až 30. rokem života. Po 45. roce života ženy nastává období klimakteria, jinak řečeno období přechodu. Klidové období pohlavních orgánů – sénium, kdy vaječníky ztrácejí funkci, nastává po 60. roce života.

Hormony ovlivňující ženské tělo

Hlavní příčinou perimenopauzy je změna produkce hormonů v ženském těle. V tomto období začíná kolísat tvorba ovariálních steroidů a gonadotropinu (stimulačního hormonu, který pomáhá při vývoji vaječníků a následně v nich podporuje vznik estrogenu), jejichž vývoj je do menopauzy individuální.

Od 30. roku dochází k postupnému vzestupu koncentrace FSH (folikulostimulační hormon), který je výraznější především na začátku cyklu, což zapříčiňuje urychlení růstu folikulů a tím se zkracuje cyklus. Kratší je především folikulární fáze cyklu.

Sekrece LH (lutenizační hormon) zůstává beze změn, ten se začne zvyšovat již v období, kdy ještě není možné dokázat sníženou produkci estrogenů.

Stav, kdy se u ženy projevuje nepravidelné krvácení je zapříčiněn mnohočetným zráním folikulů. Úbytkem folikulů se nedostatečně produkuje estradiol (steroidní hormon, který kontroluje pohlavní vývoj žen, podporuje růst a funkci ženských pohlavních orgánů a sekundárních ženských pohlavních znaků, ovlivňuje sekreci gonadotropinů z předního laloku hypofýzy a podílí se na homeostáze minerálů kostí), čímž se a následně dochází k úplnému vymizení ovulace.

Mezi normálními cykly se objevují anovulační cykly, jejichž počet se před menopauzou zvyšuje a dochází k poklesu hladiny progesteronu (steroidní ženský pohlavní hormon).

Dlouhodobý nedostatek estrogenů může vést k poškození kardiovaskulárního systému, mozkových funkcí, poruše metabolismu tuků a cukrů, poruše regulace krevního tlaku i hustoty kostí.

Výsledkem poruchy metabolického syndromu jsou nízké hladiny HDL – cholesterolu, vyšší triglyceridy, obezita, porucha glukózové tolerance a vyšší krevní tlak.

Co znamenají výrazy určující jednotlivé fáze menstruačního cyklu

Světová zdravotnická organizace (WHO) pojmenovala jednotlivé fáze menstruačního cyklu ženy jako:

• Premenopauza - období 12 měsíců před zahájením menopauzy. Specifická je pravidelným menstruačním cyklem, ale hladiny hormonů už začínají klesat a postupně se cyklus mění na nepravidelný. Průvodními znaky může být příliš častá menstruace (interval krvácení je méně než 25 dní), dlouhá a silná menstruace (krvácení více než 7 dní vkusu) nebo se cyklus nedostaví 35 až 90 dní.
• Menopauza - je stav, kdy dochází k trvalému vyhasnutí funkce ovarií (vaječníků) a menstruačního cyklu, přichází většinou ve věku 49 až 51 let. Důvodem je úbytek primordiálních folikulů ve vaječnících pod kritickou hranici, bez ohledu na věk ženy. Současně klesají i hladiny estrogenů (ženských pohlavních orgánů). Ženy, které vstoupily do pubertálního období v pozdějším věku, jsou výstižné kratším reprodukčním obdobím a naopak, u žen s dřívějším nástupem puberty, lze očekávat pozdější nástup menopauzy.
  
  Pozdější nástup menopauzy může ovlivnit i dlouhodobé užívání antikoncepce nebo porod ve vyšším věku. Menopauza je přirozenou součástí každé ženy, nedá se léčit, lze jen minimalizovat symptomy a regulovat hormony. Toto období se nazývá také období „druhého mládí“.
  
  Po menopauze se objevují rizikové faktory kardiovaskulárních chorob, kdy do té doby zdravé ženy začínají mít problémy s vysokým krevním tlakem, změnou hladin lipidů, srážlivostí krve, projevy cévní dysfunkce a jiné. 
• Perimenopauza - klimakterium - etapa nastávající bezprostředně před menopauzou a trvající ještě rok po menopauze. Je charakteristická nepravidelnými cykly, častou nebo příliš dlouhou, případně žádnou menstruací, stoupající hladinou folikulostimulačního hormonu a klesáním estrogenů, což způsobuje výrazný úbytek vody v těle a následně zapříčiňuje stárnutí pokožky a tvorbu vrásek. 
  
  Začátek klimakteria se pohybuje mezi 45. až 47. rokem věku ženy, trvá přibližně 5 až 7 let, ale každá žena má s ním jinou zkušenost. Nástup perimenopauzy mohou ovlivnit i faktory jako nízká hmotnost, rodinná anamnéza, veganská strava, kouření cigaret a také brzká menstruace. 
  
  Perimenopauza se částečně překrývá s premenopauzou a postmenopauzou.
• Předčasná menopauza - začíná v nižším věku ženy, kolem 40. roku života.
• Postmenopauza - období reprodukčního klidu - nastává rok po posledním menstruačním krvácení a projevuje se trvalým stavem zástavy menstruačního krvácení. V tomto období žije žena přibližně třetinu svého života.
• Indukovaná menopauza - nastává po chirurgickém odstranění obou vaječníků, kdy se menopauzální příznaky objevují okamžitě, ale také při narušení jejich funkce, například při chemoterapii nebo léčbě radioaktivním zářením, což může zapříčinit okamžité menopauzální příznaky nebo ty jsou otázkou několika měsíců.
  
  Pojmy klimakterium a menopauza byly poprvé použity na prvním světovém kongresu ve Francouzském městě Montpellier, v roce 1976.

Perimenopauza

Ve starší literatuře je perimenopauza známá pouze pod názvem klimakterium, mezi slovenskými ženami je pojmenována slovem přechod. Je přechodnou a nedílnou součástí období, kdy se objevují příznaky menopauzy (trvalé vyhasnutí činnosti vaječníků).

Projevy perimenopauzy

Každé tělo ženy na klesání estrogenu reaguje odlišně. Některé potřebuje vyhledat lékařskou pomoc, jinému stačí dopomoci různými dostupnými prostředky na trhu.

Přechod do klimakteria je ovlivněn věkem, zeměpisnou polohou, rasou, rodinnou anamnézou - časem první menstruace, kouřením nebo užíváním jiných tabákových výrobků, sociálně - ekonomickými faktory i klimatickými podmínkami, historií léčby rakoviny, odstraněním dělohy nebo vaječníků. U kuřaček je prokázáno, že cigaretový kouř ovlivňuje metabolismus steroidních hormonů.

Přesný nástup perimenopauzy se nedá vůbec odhadnout, hlavně v počátečním období, kdy je ještě zachován menstruační cyklus a hladiny hormonů se neliší od plodného období, ale její vznik začíná již několik let před menopauzou.

Symptomy klimakteria jsou nejvíce citelné ve stadiu přechodu do menopauzy, což je způsobeno výrazným úbytkem estrogenu. Trvají přibližně jeden až dva roky před a po přechodu. Ženský organismus si na ztrátu estrogenu časem zvykne a symptomy mizí.

Proces probíhá postupně, nejprve se může stát, že vynechá jedna i dvě menstruace za sebou, ale pak se cyklus znovu objeví v normální frekvenci. Mezi námi jsou i ženy, které klimakterium vůbec nepocítí a rovnou přejdou do fáze menopauzy.

Průměrný věk nástupu do přechodu je kolem 47. roku (v Evropě je to kolem 50. roku) a může trvat odlišně dlouhé období, většinou mezi 45. až 60. let života. Je třeba napsat, že i když je menstruace nepravidelná, plodnost může být stále zachována.

Nástup perimenopauzy je charakteristický nedokonalou tvorbou žlutého tělíska (žláza s vnitřním vylučováním, nacházející se v kůře vaječníků) a nízkým stupněm tvorby progesteronu. Celé období je příznačné velkou hormonální nerovnováhou, mezi estrogeny a progesterony dochází ke změně jejich poměru tak, že estrogeny nabývají převahy, čímž tvorba žlutého tělíska řadou zaniká.

Nadbytek estrogenů může narušit funkci štítné žlázy (pocity únavy a neustálé zimy, přibírání), může vést k růstu polypů (výrůstky na sliznicích), zvětšení a hrubnutí děložní sliznice, chorobnému krvácení z dělohy mimo menstruační cyklus až po rakovinu dělohy. Dozrálé folikuly se buď přestanou vyvíjet nebo zůstávají bez ovulace, čehož následkem nastupují anovulační cykly, respektive různé projevy menstruačního krvácení. Pokud se krvácení nedostaví déle než po sobě následující 3 měsíce, je to spolehlivý ukazatel, že žena přechází do období přechodu. Tehdy lze očekávat, že do roka se krvácení zastaví úplně.

Prvotními příznaky, které signalizují, že se něco se ženou děje, mohou být výkyvy nálad, poruchy spánku, snížená chuť na sex, vaginální suchost, s čímž mohou být spjaty bolesti při pohlavním styku, problémy s močením, perimenopauzální akné i nadměrná citlivost prsů. Malátnost, deprese, zapomínání, malátnost a nepravidelný tep bývají také součástí přechodu. U některých žen se může vyskytnout osteoporóza. Dochází k ní v souvislosti s porušením metabolismu vápníku a jeho vyplavováním z kostí.

Mezi projevy klimakteria, tzn. klimakterický syndrom, s již začínajícím zpožděním menstruace patří:

• slabší nebo silnější menstruační krvácení, než bylo obvyklé,
• návaly horka (trpí jimi 85 % žen starších 45 let, vyskytují jsou více než rok před klimakteriem, zejména na obličeji, krku a hrudi), doprovázené silným pocením, červení v obličeji,
• pocení (zejména v noci),
• bušení srdce,
• poruchy spánku,
• psychické rozladění,
• plačtivost,
• podrážděnost,
• výbušnost,
• neschopnost soustředit se,
• úzkost,
• depresivní nálada až deprese,
• vyčerpání,
• únava,
• zapomnětlivost,
• ztráta sebedůvěry a sebeúcty, nízké sebevědomí,
• potřeba častého močení, mnohokrát doprovázená pálením,
• ochabnutí svěračů močového měchýře, neudržení moči,
• změna ve struktuře a kvalitě kůže a vlasů, suchost, ztenčení, vrásčitost pokožky, lámavost nehtů,
• bolesti svalů a kloubů, hlavy,
• suchost sliznic - ústa, nos, oční spojivky, následkem čehož vznikají různé infekce,
• ztráta zájmu o sex,
• suchost, chřadnutí a svědění vagíny,
• bolestivost při pohlavním styku,
• úbytek mléčné žlázy.

Léčba perimenopauzy

Období klimakteria je pro ženu velmi náročným obdobím, ať už po stránce psychické nebo fyzické. Značně snižuje kvalitu života a zvyšuje riziko poškození organismu. Některé ženy perimenopauzu dokáží překonat „bez pomoci”, jiné s doplněním bylinných preparátů, ale mnohé potřebují podání substituční hormonální léčby.

Důkaz, že se skutečně jedná o perimenopauzu až postmenopauzu, je možnost laboratorního vyšetření sérových hladin gonadotropinů (LH, FSH), estrogenu, případně ostatních steroidů a jejich metabolitů (testosteron, progesteron, DHEA-S, 17-OH progesteron).

Kdy je léčba perimenopauzy vhodná?

Samotná léčby ženy v perimenopauze se odvíjí od několika faktorů. Před terapií musí být v první řadě zvážena zdravotní rizika ženy a také vhodný výběr léčby.

Lékař umí nabídnout různou pomocnou léčbu, vzhledem k příznakům, které žena právě prožívá. Léčba je vhodná pro ženy, které trpí například nočním pocením, nespavostí, špatnou kvalitou spánku, projevují se u nich známky deprese, jejich prokrvení cév je zvýšeno nebo naopak sníženo, trápí je problémy s udržením moči, či močením nebo snížením libida.

Pozitiva léčby musí převýšit riziko, které je s ní spjato.

V úvahu připadají tyto druhy terapie:

1. Hormonální substituční terapie - doporučená při návalech horka, poruchách močové a pohlavní soustavy, jako prevence osteoporózy atp. Antikoncepční léčba stabilizuje hladinu hormonů a obvykle se příznaky zjemňují.
2. Nehormonální - určité druhy antidepresiv nebo léčiv obsahujících gabapentin. Pomáhají při změnách nálady a při depresi, gabapentin zmírňuje návaly horka.
3. Nefarmakologická - byliny, fytoestrogeny, aromaterapie, naturopatie, homeopatie a fytoterapie. 
   1. Fytoestrogeny - přírodní estrogeny mohou pozitivně ovlivňovat celkový stav ženy. K jejich nejvýznamnějším skupinám řadíme isoflavonoidy a lignány. Isoflavonoidy mají velké zastoupení v luštěninách, fazolích a sóji, lignány zase v olejových semenech, obilovinách, žitu, špenátu a brokolici. 
   2. Fytohormonální léčba je považována jako bezpečná alternativa hormonální léčby.
   3. Homeopatická léčba má v alternativní léčbě také svůj význam. Sestává ze získání hormonů z minerálních, rostlinných a živočišných látek.
4. Vhodné terapeutické metody - akupunktura, meditace, dýchací techniky, hypoterapie, kognitivní behaviorální terapie atp.

Vaginální suchost může snížit léčba pomocí vaginálních krémů, které jsou volně dostupné nebo na lékařský předpis.

Hormonální léčba perimenopauzy

Úkolem hormonální léčby je nahradit chybějící hormon. Důvodem podávání estrogenu je udržení dobrého stavu ženských pohlavních orgánů a pružnosti a elasticity sliznice pochvy.

Hormon progesteron způsobuje odloučení děložní sliznice, čímž zabraňuje jejímu nadměrnému růstu. Léčba progesteronu v kombinaci s estrogeny vylučuje riziko vzniku rakoviny děložní sliznice. Tento druh léčby je vyhovující i v případě rodinné anamnézy s výskytem rakoviny tlustého střeva, ale také přetrvávají-li deprese, závratě, bolesti hlavy nebo problémy s koncentrací.

Při zvážení a následném „nasazení” hormonální léčby se vždy přistupuje individuálně. Jsou však případy, kdy se tento druh léčby podat nesmí. Při onkologických onemocněních se vhodnost léčby hormony konzultuje vždy spolu s onkologem. Ženy trpící tímto druhem onemocnění by měly být nadále sledovány v odborných rukou onkologa, gynekologa a internisty.

Při užívání hormonální terapie se mohou na jejím začátku objevit vedlejší účinky jako bolest hlavy, nevolnost a citlivost prsů.

Mezi onemocnění, při kterých se nesmí užívat hormonální léčba patří:

• akutně probíhající záněty jater a žil,
• neléčený karcinom prsu a děložní sliznice,
• nediagnostikované krvácení dělohy.

Hormonální léčbu lze aplikovat v různých formách:

• Tablety, dražé - nejoblíbenější způsob.
  Výhody: velký výběr produktů na trhu – kombinace preparátů, preparáty pouze s estrogeny, síla dávky hormonů, rychlost nasazení i vysazení léčiva.
  Nevýhody: kolísající hormony v krvi, zatížení jater.
• Itradermáne (podkožní implantát) - dlouhodobé, několikaměsíční uvolňování estrogenu.
  Výhody: délka účinku, možnost podání nízké dávky.
  Nevýhody: nemožnost přerušení léčby při komplikacích, složité zavádění.
• Transdermální aplikace náplastí
  Výhody: možnost podání nízké dávky, možnost vstřebatelnosti přes kůži, nezatěžování žaludku a jater, výběr dávkování léčby.
  Nevýhody: v některých případů vznik alergické reakce na kůži, viditelnost její aplikace.
• Transdermální aplikace gelem
  Výhody: možnost vstřebatelnosti přes kůži, podání nízké dávky, nezatěžuje žaludek a játra, výběr dávkování léčby, denní podávání aplikátorem.
• Nazální forma – aplikace do nosu - nová podoba podání hormonů
  Výhody: jednoduchá aplikace.
  Nevýhody: nesnášenlivost v místě aplikace.

Prevence v perimenopauze

Součástí klimekteria by měla být samozřejmě i její prevence.

Základem je, zamyslet se nad způsobem života, který vedeme. Zda naše naučené životní pochody jsou správné a zda není třeba je změnit nebo alespoň částečně upravit.

V období menopauzy je v primární prevenci důležité dbát na:

• správnou životosprávu,
• pravidelnou tělesnou aktivitu (dodává organismu energii, zlepšuje činnost cév a plic, působí proti stresu a bolestem, podporuje mysl a zlepšuje náladu),
• odstranění škodlivých návyků (pití alkoholu, většího množství kávy, kouření, nadměrné dochucování solí nebo pepřem),
• přijímání hodnotné a vyvážené stravy bohaté na vitamin D a vápník (prevence proti osteoporóze),
• nízký příjem tuků,
• nízký příjem cukrů,
• dodržování pitného režimu.

Bez ohledu na to, zda žena v období přechodu užívá hormonální terapii, je důležité dbát na správnou životosprávu a konzumovat plnohodnotnou a vyváženou stravu. S touto změnou se doporučuje začít už kolem 40. roku.

Příjem tekutin, v podobě bylinných čajů, neperlivých vod i zeleninových šťáv závisí také na tom, jak tělo bude klimakterium snášet. Kvůli zarudnutí pokožky, by se měly ženy v přechodu vyhnout pití kávy a čajů, obsahujících kofein. Na ženský organismus také velmi negativně ovlivňuje kouření.

Zajímavostí je, kardiologie doporučují v období klimakteria pít 2 piva denně, protože pivo kladně ovlivňuje spektrum krevních tuků, snižuje hladinu LDL (tzv. rizikový) a zvyšuje hladinu HDL (tzv. dobrý) cholesterolu. Je bohatým zdrojem vitamínů a minerálů. Jako izotonický roztok obsahuje hořčík, vápník, vitamin B (riboflavin, pyridoxin, niacin, kyselinu panthotenovou, kyselinu listovou).

Přírodní estrogeny umíme také získat z tmavě zelené zeleniny nebo sóji.

V období přechodu jsou však potraviny, kterých bychom se měli vyvarovat. V první řadě je třeba vynechat sůl a snížit potřebu živočišných tuků. Důvodem toho je jejich vysoký obsah cholesterolu a rafinovaných cukrů.

V jídelním lístku by měly mít určité zastoupení zejména vitamíny B, D a E, bílkoviny, vláknina, fytoestrogeny a nenasycené mastné kyseliny.

V tabulkách jsou znázorněny některé druhy potravin, které prioritně obsahují vitamíny a minerály.

Potraviny obsahující vitaminy

Potraviny obsahující minerály

Druhořadou prevencí jsou neodmyslitelně pravidelná preventivní vyšetření u obvodního (1 krát za 2 roky) a gynekologického lékaře (1 krát ročně).

Důvodem prohlídky u obvodního lékaře je provedení komplexních fyzikálních vyšetření, EKG, hladiny cholesterolu, glykémie v krvi, moči či skrytého krvácení ve stolici.

Gynekologickou kontrolou je třeba vyšetřit vnější i vnitřní genitál, odebrat stěry z děložního čípku a provést screeningové vyšetření. Je to nesmírně důležité při zachycení možných nádorových změn a zabránění vzniku rakoviny. Součástí kontroly je i odeslání na sono vyšetření prsou a mamografii, která je doporučena od 45. roku života ženy.

Závěr

Na závěr jen chci dodat. Nemějme strach z období, které je součástí každé ženy. Právě naopak. Pečlivě se na něj připravme a eliminujme všechny nástrahy, které v této etapě života na nás číhají.

O autorce článku
PhDr. Mgr. Eva Medvecká, PhD., DiS

Vystudovala III.st. VŠ v oboru ošetřovatelství. Má specializaci z anesteziologie, resuscitologie a urgentní péče, specializaci z komunitního ošetřovatelství. 38 let pracovala jako vedoucí sestra na OAIM.

Od roku 2015 je jednatelem ADOS. Během dlouholeté odborné praxe a celoživotního vzdělávání získala široké spektrum multioborových znalostí a zkušenosti v nemocničních zařízeních, ale také v komunitní domácí ošetřovatelské péči. Přednáší, konzultuje a oponuje diplomové práce na VŠ v oboru ošetřovatelství.

Tento článek vznikl ve spolupráci s PoctiveSEO.

Použitá literatura:

1.    Hatášová, K. 2020, Metabolické ochorenia u žien v perimenopauze (Diplomová práca)
2.    Gaňová, G. 2013, Špecifiká ošetrovateľskej starostlivosti u žien v prechode (Bakalárska práca)
3.    https://vsetkoomenopauze.sk/co-je-perimenopauza/
4.    https://www.unilabs.sk/vysetrenie/70
5.    https://eviering.com/blogs/news/perimenopause-symptoms-and-treatment 
6.    https://www.webmd.com/menopause/guide-perimenopause
7.    https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/21608-perimenopause